海南州城乡居民免费健康体检及

部分疾病（两病）医疗保障工作实施方案

（2024—2025年）

城乡居民免费健康体检是州委、州政府确定的一项重大民生工程，2024-2025年进入第二轮城乡居民免费健康体检周期，为深入实施健康中国战略，着力推动以治病为中心向以人民健康为中心转变，牢固树立“大卫生、大健康”健康理念，全方位、全周期、全覆盖维护人民健康，积极应对当前影响居民健康的危害因素，着力推动以治病为中心向以人民健康为中心转变，保障全州人民群众身体健康，现决定在全州开展第二轮城乡居民免费健康体检工作，结合我州实际，制定本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，根据州委十四次党代会提出的实施“健康青海·幸福海南”行动要求，结合2022-2023年我州城乡居民免费健康体检经验，全面整合和优化基本公共卫生服务、中藏医药等资源，促进资源共享、优势互补的城乡居民免费健康体检服务体系，加快推进全州基层医疗卫生事业高质量发展，全面提高人民群众健康素养水平。

二、目标任务

通过持续开展城乡居民免费健康体检工作，构建城乡居民预防保健服务体系，打造具有特色的生命全周期健康管理服务模式，形成“政府统筹主导，部门协调联动，州、县、乡镇、村共同参与”的城乡居民免费健康体检的工作机制，营造“群众主动参与体检，主动宣传体检”的城乡居民健康管理工作氛围，提升城乡居民健康素养水平。按照“一年体检、一年干预”的原则，自2024年起，两年一周期，对全州本籍户口的农牧民人群开展第二轮免费健康体检，针对体检结果进行健康干预，分0-6周岁、7-17周岁、18-59周岁、60周岁及以上四个年龄段进行健康管理，体检发现的慢病（高血压、糖尿病）、结核病、严重精神障碍、包虫病、儿童先天性心脏病、白内障等患者实施全程免费治疗。通过城乡居民免费健康体检，进一步促进居民健康意识的提高和不良生活方式的改变，逐步树立起自我健康管理的理念，建立维护居民健康第一道防线和屏障，提高居民健康素养，减少主要健康危害因素，预防和控制传染病的发生与流行，提升城乡居民健康水平，逐步形成健康安全屏障。

三、主要工作任务

（一）开展健康体检

2024年为第二轮城乡居民免费健康体检年，2025年对体检中发现的危害健康因素进行重点干预。

1. 0-6岁（含6岁）儿童管理项目：开展一般体格检查、发育评估、视力、听力、口腔、先天性心脏病等检查，严格按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中0-6岁（含6岁）儿童健康管理服务规范内容执行。

2. 7-17岁以上（含7岁）在校学生体检项目。小学、初中高中在校学生体检项目按照《国家中小学生健康体检管理实施办法》内容执行，高等学校（含高等职业学校）在校学生体检项目按照高等学校学生健康体检表内容执行（体检项目除一般体格检查外，还必须包括结核、视力、乙肝六项、龋齿等项目）。

    3. 18岁（含18岁）至59岁（包括孕产妇）城乡居民：开展一般体格检查、血常规、肝功、肾功、血脂、空腹血糖、尿常规、血清尿酸、心电图、腹部B超、泌尿系统B超、妇科B超（女性）、胸部X线检查、艾梅乙、中医药健康指导等体检项目，为35-64岁妇女提供免费“两癌”筛查服务，重点做好35-45周岁妇女“两癌”筛查全覆盖。

4. 60岁以上的城乡居民：开展一般体格检查、血常规、尿常规、肝功、肾功、血脂、空腹血糖、血清尿酸、心电图、腹部B超、泌尿系统B超、妇科B超（女性）、胸部X线检查、中医体质辨识。严格按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》内容执行。

按照“就近原则，由县医共体总院牵头，组织疾控中心、妇计中心等专业技术人员成立体检队下沉至乡镇卫生院，协助实施城乡居民免费健康体检”的机制，通过“固定体检点+巡回体检+入户体检”的方式，以乡村为单位压茬推进体检工作。建立体检结果及时反馈制度，体检结果在7个工作日内通过电话、短信、纸质报告及网络等多种便民方式反馈给群众，并有专业医师做好指标解释和健康指导。

（二）建立健康档案

1. 完善健康档案。将体检群众基本信息、生活行为信息和体检信息录入青海省基本公共卫生服务管理信息系统和“E+”系统，建立居民个人电子健康档案，并动态更新，方便群众查询和接受健康管理，加强档案资料管理。

2. 健康档案应用。已建档居民到各乡镇卫生院就诊时，应调取其居民健康档案，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。入户开展医疗卫生服务和进行各类人群随访时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容，对于需要转诊的服务对象，由接诊医生填写转诊记录。所有的服务记录由家庭医生团队公卫人员统一汇总，并同时更新居民健康档案。

3. 开展大数据利用。积极利用城乡居民健康信息平台，开展数据分析、监测、评估、运用体检数据，变“死档案”为“活档案”，更好地为群众提供预防保健和医疗服务，为全州卫生工作提供决策参考。

（三）实施分类管理

1. 一般人群健康管理。一般人群包括健康人群和具有慢性病危险因素的人群，由包村（社区）干部、村（社区）组织、乡镇卫生院、乡村医生结合乡村振兴等工作，通过板报、专栏、电视、短信等多种途径，向一般人群宣传和普及健康知识，引导形成良好的生活行为习惯。

2. 重点管理人群。将0-6岁儿童、孕产妇、老年人、高血压、糖尿病及严重精神障碍、肺结核病、包虫病患者纳入重点管理，按照签约服务“一人一策”原则，落实国家基本公共卫生服务项目，提供个性化健康干预和指导服务。

（四）完善帮扶机制。各县要建立困难患者帮扶机制，动员职能部门、包村（社区）干部参与。对发现的肿瘤患者、特殊重大疾病患者要建立“1+1+1”精准健康管理体系，每1名患者由1名村（社区）干部、1名乡村医生或家庭医生团队结对服务，村（社区）干部落实患者年度医保缴费、大病救助、家庭困难救助申请、协助医务人员开展随访工作，乡村医生或家庭医生团队定期对患者随访、引导合理就诊、提出诊疗措施、联系医共体专家、转诊服务等。

（五）推进医防融合。完善疾控机构与医疗机构分工协作、优势互补、业务融合的合作机制。开展常见病、多发病和重大疾病及其危险因素监测和流行病学调查，加强综合防控干预；切实承担常见病、多发病和重大疾病病例登记报告、危急重症病人诊疗工作，推动医疗资源、医疗及公共卫生人才“三下沉”，实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本公共卫生及医疗服务，推进常见病、多发病和重大疾病的防、治、管融合发展。

（六）做好“两病”医疗保障。运用青海省糖尿病防治中心血糖血压云管理平台，将现运行的医保系统、公共卫生管理系统、医共体信息系统、院内HIS系统串接形成信息化大平台，实现“两病”管理相关信息实时共享，为“两病”患者提供精准、精细、及时、规范的服务、管理和指导。各级医疗机构在日常诊疗过程中发现的“两病”按现行政策及时录入医保信息系统及“两病”闭环管理系统，及时享受医保待遇。

1. 核定“两病”用药目录，按照基层医疗机构用药习惯和患者病情，科学论证、因病施治，对现有“两病”用药范围进行核定，以县域医共体为单位，实现目录、采购、价格、配送、发放、结算“五统一”，对基层卫生院、村卫生室“两病”用药，以医共体牵头医院用药范围为标准，不再设立限制性用药。

2. 县域医共体总院负责设立“两病”闭环管理工作业务指导中心，负责所有乡（镇）卫生院“两病”闭环管理工作的业务指导和人员培训，衔接“青海省糖尿病防治中心”的血糖血压云管理平台与辖区医院信息系统、公卫管理系统、医共体信息系统的互联互通，并予以维护，确保信息系统畅通。乡（镇）村医疗机构负责将符合“两病”准入标准的城乡居民纳入闭环管理并开展健康教育，100%建立电子健康档案，规范使用NB血压计、NB血糖仪，对农牧区患者定期开展测量，利用青海省糖尿病防治中心血糖云管理平台动态上传“两病”患者监测信息。乡（镇）卫生院负责辖区内纳入“两病”管理闭环工作的信息审核，加强对村卫生室的监督指导，乡（镇）卫生院、村卫生室以家庭医生签约团队形式，共同开展“两病”闭环管理工作，及时向医共体总院上报相关工作信息。

四、实施步骤（体检时间从2024年1月开始）

（一）摸底培训阶段（1-2月份完成），开展人数摸底统计、体检人员业务培训、安排布置体检工作任务等工作。

（二）实施阶段（3-9月份完成）：

1. 3-4月完成辖区各年龄段20%的体检任务。

2. 5-6月完成辖区各年龄段60%的体检任务。

3. 7-9月完成辖区各年龄段85%以上的体检任务。

（三）验收评估阶段（10-12月底完成），各地于10月1日前将本地验收评估自查报告和验收申请报至州卫生健康委员会。12月底前完成验收评估工作，并通报验收结果。在校学生（含高校）健康体检工作自查验收评估报告由各地教育主管部门报各地卫健部门。

五、加强资金拨付使用。承担城乡居民健康体检任务的各级医疗机构，在完成体检任务、形成合格的电子档案的基础上，按月或按季度提出申请，经同级卫生、财政、教育、医保等部门审核后，按海南州免费健康体检工作评价指标体系，根据完成的工作量和人数向体检机构拨付资金。所有使用的耗材、药品统一经青海省医保服务平台采购。

六、结果运用

承担城乡居民健康体检任务的各级医疗机构，要根据体检诊断结果，结合基本公共卫生服务、传染病防治、家庭医生签约等工作，建立健全基本医疗保险、大病保险、医疗救助等衔接机制，确保“两病”、慢性病、传染病等患者得到及时有效治疗管理。住院期间的检查项目与城乡居民免费健康体检项目相符的可以计入已体检范畴。

（一）建立本地区疾病谱。各县对体检结果进行全面分析，建立本地区疾病谱，形成死因监测分析报告、0-6岁儿童健康状况分析报告、传染病分析报告、60岁及以上老年人健康状况分析报告等专项分析报告。

（二）加强阳性疾病患者管理。加强阳性指标（异常结果）管理，通过随访和健康管理工作，给予健康指导和咨询，做到体检与“健康咨询、健康教育、重大疾病筛查”相结合，并及时告知随访结果，上报传染病人群，将慢性病人群纳入慢性病管理体系，并做好患有近视、龋齿、肥胖、营养不良及心律异常的学生相应干预措施。畅通需要入院治疗的疑难重症患者“绿色通道”，协助转至上级医疗机构进行诊治。

（三）做好“两病”医疗保障。在健康体检中，查出有高血压、糖尿病初期症状的，体检机构诊断明确，达不到慢性病办理标准，且需在门诊用药治疗的，按照现行医保政策纳入“两病”管理免费发放药品，每年可分别为高血压、糖尿病患者免费发放400元、600元药品；对患有以上两种疾病的，可免费发放1000元药品。

凡患有慢性疾病的患者，按照《关于进一步完善基本医疗保险门诊特殊病慢性病政策的通知》（青医保局发〔2020〕164号）规定，完成门诊特殊病慢性病认定及维护后，即可享受相关待遇，其中血友病、恶性肿瘤（含淋巴、白血病）、慢性肾功能衰竭、组织器官移植术后抗排异治疗等4种一类病，按住院政策规定报销，不设起付线，每年最高报销100000元；丙型肝炎、精神与行为障碍、结核病等3种二类病每年最高门诊报销5000元；慢性阻塞性肺疾病、慢性肺原性心脏病、慢性风湿性心脏病、冠心病、慢性乙型肝炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎（含幼年特发性关节炎）、慢性肾炎、脑血管疾病后遗症、痛风、肝硬化、癫痫、再生障碍性贫血、帕金森病、消化性溃疡、阿尔茨海默病、脑性瘫痪、糖尿病、高血压等19种二类病每年门诊最高报销3000元，同时患有两种以上二类病种的，在支付限额高的病种待遇基础上，每人每年最高支付限额再增加1000元。

（四）做好重大疾病医疗保障。对于确诊的包虫病患者，先由医保部门按现有政策报付，报付后结余部分按青海省包虫病免费治疗项目规定，手术病人每次最高报付8000-10000元，需药物治疗的包虫病病人免费发放治疗药品。结核、精神性疾病患者确诊后及时纳入国家肺结核病管理规范和精神卫生管理项目进行全程免费发药治疗。白内障、儿童先心病患者充分利用江苏组团帮扶、环湖支医等专家团队，积极争取社会公益项目开展免费救治。

七、保障措施

（一）加强组织领导。各县政府要高度重视，提高政治站位，充分认识第二轮城乡居民免费健康体检工作的重要意义，结合实际制定县级城乡居民免费健康体检及部分疾病（两病）医疗保障工作实施方案，成立以县政府主要领导或分管领导为组长，卫健、宣传、教育、公安、财政、医保、各乡镇政府负责人为成员的领导小组，强化部门协同，明确责任分工，确保工作落实到位。

（二）明确部门职责。卫健部门协调相关部门开展检查、督导和验收评估工作，统筹各级、各类医疗卫生资源，做好城乡居民免费健康体检和完善健康档案工作；宣传部门负责城乡居民免费健康体检政策报道及健康知识宣传；教育部门负责在校学生（含高校）体检组织、健康档案建立、健康教育及中小学生体检经费落实等工作；公安部门负责指导社区民警、村警协助开展城乡居民免费健康体检，加强工作开展期间的秩序维护等工作；财政部门负责落实城乡居民健康体检经费，加强资金监督管理；医保部门负责确定全州“两病”用药目录并采购药品，按照现行政策指导县、乡（镇）、村医疗机构发放药品，对“两病”和特慢病进行备案，负责与医保信息系统（平台）的对接，确保纳入工作符合政策规定，使“两病”患者及时享受待遇。积极与省医保局沟通衔接，及时将高血压、糖尿病“两病”的藏药制剂纳入门诊报销范围，剩余资金在城乡居民免费健康体检经费中予以兜底保障。乡镇政府负责发动、宣传、动员、组织群众积极参与体检工作，配合医疗机构将体检人员组织到各体检点，并做好现场组织管理工作；县医共体总院要组织疾控、妇计机构等专业技术人员组成体检队下沉至乡镇卫生院组织开展体检工作，依托县级优质医疗资源和县乡一体化管理要求，按照“科包院”工作机制，充分发挥县医共体总院在管理、人才、技术、服务优势，帮助乡镇卫生院规范临床服务、重点和特色专科建设，提升乡镇卫生院服务能力和质量，切实提高群众的体检感受；基层医疗卫生机构要做好城乡居民免费健康体检前各项准备工作，依托优质服务基层行、基本公共卫生服务、中藏医药传承创新发展积极提升乡镇卫生院服务能力，承接好城乡居民体检的各项工作，通过城乡居民免费健康体检，全面掌握本地区疾病谱，为规范、务实、高效提供健康危险因素干预提供医疗预防、保健、康复服务；疾病预防控制机构、妇幼保健机构负责开展儿童、孕产妇、慢性病、老年人健康教育指导及其危险因素监测和流行病学调查、综合防控干预策略与措施实施指导和防控效果考核评价，全程指导城乡居民免费健康体检工作。

（三）落实经费保障。各县财政、卫生健康、医保、教育等部门要按照城乡居民免费健康体检项目和经费标准足额安排项目资金，建立健全城乡居民免费健康体检项目经费保障机制。体检机构要完善财务制度，规范资金管理使用。    

（四）广泛宣传发动。全面发动乡镇、村（社区）和各部门干部职工，积极支持、参与城乡居民健康体检工作。通过发放宣传资料、召开群众会议、电视播报、报刊专栏宣传、流动宣传车巡回宣传、村（社区）干部及乡村医生上门宣传等方式，多渠道向群众宣传各级政府的重大决策部署，宣传加强城乡居民健康体检服务工作的重要意义，广泛发动群众积极主动参与。

（五）加强督导考核。精心组织，合理统筹，各县要根据任务进行统筹，明确工作目标，按照时间节点完成工作进度。严格落实周报表、月报告制度，每周向州卫健委上报体检报表，每月报告工作进度。州卫健委定期组织相关专业人员开展督查。

附件：海南州城乡居民免费健康体检和“两病”医疗保障工作

考核评价细则

附件

海南州城乡居民免费健康体检和“两病”医疗保障工作考核评价细则