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生效日期: | 2025-10-09 | 废止日期: | |
文 号: | 所属主题: | 应急管理 |
兴海县应急管理局关于“5·21一般高处坠落事故” 调查报告的公示
2025年5月21日17:50许,在兴海县温泉乡长水村附近某工现场发生一起高处坠落事故,造成1人死亡。事故发生后,事故单位负责人未向兴海县任何相关部门报告。2025年5月27日11时许,兴海县公安局接到海东市乐都区公安局关于该起事故的协查通报后,随即向兴海县人民政府进行了上报。兴海县委、县政府高度重视,根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定,于2025年5月27日成立了事故调查组。同时,邀请县纪委派驻纪检监察组、县检察院相关负责同志及技术专家参加事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘察、查阅收集资料、询问证人和讨论分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。
经调查认定:“5•21”事故是一起一般高处坠落瞒报责任事故。
一、基本情况
(一)事故发生经过
2025年5月18日,青海某有限责任公司和青海某监理咨询有限公司共同审批签发了紧线、挂线三级风险《施工作业票B票》,施工开始时间:2025年05月19日08时44分,结束时间:2025年05月25日17时49分,施工人数11人。2025年5月21日08时因下雪未施工,中午12时30分左右四川省某有限公司项目部施工人员共11人前往位于山坡上的铁塔(中心点位坐标:X:540256.225,Y:3920410.667,H:4106.34,塔本体高17m),12时42分班组负责人组织召开站班会,并手机线上填写了施工作业票B票附件《每日站班会及风险控制措施检查记录表》,项目部施工人员作为临时人员进行了签名,之后开展了当日紧线、挂线作业。17时左右青海某咨询有限公司驻队监理李某青海智鑫电力监理咨询有限公司离开作业点。17时50分左右,该公司施工人员洛某、马某、敌某3人在塔上作业,其中马某在横搭上提绞车钢丝绳,洛某在北侧2号线(未紧)均压环和瓷瓶中间的挂线位置,敌某在3号线均压环和瓷瓶中间的挂线位置处,敌某的安全带1号、2号挂钩均系在1号线上,速插器因过远未系。当开始紧3号线时1号线从卡套脱落,敌某被1号线拖拽至地面,坠落至塔C柱西侧偏中项导线26.5m处。敌某坠地时前胸着地、无明显外伤、表情痛苦、无法说话,地面作业人员吉觉曲呷将其扶坐。坠落地点位置见下图所示。
(二)事故应急处置情况
离塔约30m处的四川省某有限公司现场负责人赵某某立即赶过去观察敌某伤情后,于17时52分电话通知项目部王某某联系医疗队(医疗队为建设单位委派的青海某有限公司企业服务分公司人员),于17时53分通过电话向项目负责人王某某汇报了事故情况。17时52分,救护车司机汪某接到通知后,驾驶救护车和医生李某某、护士王某某前往事故现场,救护车停到半山腰后李莫某、王某某携带担架、医疗箱徒步前往现场。18时10分左右李连一、王某某到达施工现场,对敌某简单检查后,与现场作业人员一起通过担架将其转运至救护车。18时30分左右救护车到达建设单位项目部门口,王某某前往项目部拿医疗器械。18时35分左右救护车出发上高速前往医院,车上共计5人(敌某、汪某、李某、王某某、赵某某)。救护车行驶途中,王某某安排赵某某先将伤者送至青海省人民医院救治,若发现伤者情况不佳就近送往海南州人民医院。路上李某某、王某某对敌某采取吸氧、上心电监护、上AED、打肾上腺素、心肺复苏的急救措施。19时20分左右救护车行驶至兴海县河卡服务区附近时,敌某瞳孔散大、颈动脉及脉搏搏动消失、对光无反射、血压、氧饱和测不出,临床死亡。赵某某电话请示王某某后,王某某安排将死者敌某送往海东市乐都区。22时30分左右,救护车行驶至乐都区云鹤殡仪馆,王某某在现场等候,敌某尸体送至殡仪馆停尸间。
(三)善后情况
2025年5月22日,死者敌某家属赶至乐都。5月22日至5月26日,王某某委托其朋友李某某、权某某与死者家属进行赔偿协商。
5月26日晚间,因协商未果,权某某报警至乐都区公安局。5月27日下午,双方对赔偿金额协商一致,王某某代表四川省某有限公司与死者近亲属签订了《工伤死亡一次性赔偿协议》和《谅解书》。
(四)事故信息接报情况
5月27日11时许,兴海县公安局接到海东市乐都区公安局关于该起事故的协查通报,兴海县公安局随即向县政府进行了上报。
从事故发生至权某某报警的6天时间内,王某某、赵某某及事故现场其它工作人员、医务救援人员均未向青海某有限责任公司、青海省某建设公司和事故发生所在地政府相关部门报告或举报事故情况,王某某也未向四川省某有限公司法人陈某某汇报事故情况。
(五)其他情况
由于事故发生后劳务分包单位现场负责人和项目负责人均未向当地应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门以及施工总包单位、建设单位报告,且私自将尸体转移处理,致使事故发生所在地人民政府未能及时了解事故相关信息和及时有效管控舆情。在接到海东市乐都区公安局的协查通报后政府相关部门才介入调查处理,存在信息滞后,政府工作被动、公信力受损情况。
二、人员伤亡和直接经济损失情况
(一)伤亡人员情况
死亡人员:敌某,性别:男,民族:彝族,年龄:28岁,家庭住址:四川省某某乡某村,系四川省某有限公司某工程施工人员。
(二)直接经济损失情况
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)等标准和规定统计,核定该事故造成直接经济损失为296万元(不含事故罚款)。
三、事故原因分析
(一)直接原因
死者敌某在铁塔紧线、挂线作业时,未规范使用安全带,将安全带1号、2号挂钩错误的系在未完全紧固的1号线上,未使用速差自控器等后备防护设施,违反了《国家电网有限公司电力建设安全工作规程 第2部分:线路》(Q/GDW11957.2—2020)第7.1.1.5、7.1.1.6条之规定。当死者敌某不慎跌落时,1号导线因受敌某跌落冲击力影响导致卡套松动,敌某身体被1号导线拖拽掉落至地面,敌某违规作业是此起事故发生的直接原因。
(二)其他可能因素排除
通过事故现场勘验、询问和事故现场资料分析,此次事故未发现人为故意破坏、突发灾害因素等影响。
(三)间接原因
1.四川省某有限公司安全生产主体责任履行不到位。施工项目部未建立健全安全生产管理制度,现场未配备专职安全员,未对施工作业人员进行安全生产教育培训,现场负责人未督促敌某严格执行安全操作规程。
2.青海某有限责任公司安全监管职责履行不到位。公司任命的项目经理王某长期不在岗,项目专职安全生产管理人员配备数量不足,未对施工现场进行全过程安全生产管理,未监督劳务分包单位严格落实现场安全措施,项目部专职安全员张某某事故发生前未在事发现场进行安全巡查与隐患排查。
3.青海某咨询有限公司安全监理责任履行不到位。未严格落实青海省某建设公司委托的监理安全职责,对施工总包单位项目经理长期不在岗和专职安全生产管理人员配备数量不足问题未及时要求整改或向建设单位汇报。驻队监理李某某在事故发生前离开作业地点,未对事发作业进行全程旁站监理。
四、对有关责任单位和责任人员的处理建议
(一)对有关责任单位的处理建议
1.四川省某有限公司:安全生产主体责任履行不到位,施工项目部未建立健全安全生产管理制度,现场未配备专职安全员,未对施工作业人员进行安全生产教育培训,未督促从业人员严格执行安全操作规程,对该起事故的发生负有主体责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十八条、第四十四条之规定、《电力建设工程施工安全监督管理办法》第四条之规定、《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》第十四条第二项之规定,根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定,建议对四川省某有限公司处30万元以上100万元以下的罚款。
四川省某有限公司在事故发生后未按《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条之规定,向当地应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项之规定,建议对四川省某有限公司处100万元以上500万元以下的罚款。
根据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十二条之规定,建议由兴海县应急管理局对四川省某有限公司以上两种违法行为合并作出处罚。
2.青海某有限责任公司:作为施工总承包单位安全管理职责履行不到位,未对劳务分包单位统一协调、管理,项目经理王某长期不在岗,项目专职安全生产管理人员配备数量不足,未对事发施工现场进行全过程安全生产管理和督促劳务分包单位落实现场安全措施,对该起事故的发生负有主体责任。违反了《电力建设工程施工安全监督管理办法》第二十三条第三项、第二十四条之规定、《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》第十三条第二项之规定,根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定,建议由兴海县应急管理局对青海某有限责任公司处30万元以上100万元以下的罚款。
3.青海某咨询有限公司:未严格落实青海省某建设公司委托的监理安全职责,对施工总包单位项目经理长期不在岗和专职安全生产管理人员配备数量不足问题未及时要求整改或向建设单位汇报,施工期间驻队监理未对事发作业活动进行全程旁站监理,对该起事故的发生负有管理责任。违反了《电力建设工程施工安全监督管理办法》第三十五条第三项、第五项、第三十六条之规定,根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定,建议由兴海县应急管理局对青海某咨询有限公司处30万元以上100万元以下的罚款,由青海省某建设公司按照合同约定对青海某咨询有限公司进行处理,处理结果上报兴海县人民政府。
4.青海省某建设公司:该公司为项目建设单位,设立了业主项目部,配置了项目经理对各承包单位的安全生产工作统一协调、管理,履行了《建设工程安全生产管理条例》所规定的各项安全责任。施工期间,项目经理、专职安全员不定期到作业现场进行了安全检查,但未及时发现施工总包单位项目经理长期不在岗、项目专职安全生产管理人员配备数量不足等问题,对该起事故的发生负有管理责任,建议由兴海县人民政府对该公司主要负责人约谈,该公司向兴海县安全生产委员会作书面深刻检查。
(二)对有关责任人员的处理建议
1.免予追究责任人员
死者敌某,安全意识淡薄,违规冒险作业,致使事故发生,应对事故发生负直接责任。鉴于敌某在事故中死亡,建议不予追究责任。
2.对其它责任人员的处理建议
(1)王某某,四川省某有限公司某工程项目部全权代表,全面负责项目部的各项工作。施工期间长期不到作业现场,未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,未督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患;事故发生后瞒报、私自处理,对事故发生负有领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定,根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定,建议对王某某处以上一年年收入40%的行政处罚,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项之规定,建议对王某某处以上一年年收入60%至100%的行政处罚。根据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十二条之规定,建议由兴海县应急管理局对王某某以上两种违法行为合并作出处罚。建议将王某某移交司法机关依法追究刑事责任。
(2)赵某某,四川省某有限公司某工程项目部施工现场负责人,履行职责不到位。在项目施工期间,安全管理督促、检查不力,未及时消除生产安全事故隐患,致使事故发生,应对事故发生负主要管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项、第六项之规定,根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,建议由兴海县应急管理局对赵某某处以上一年年收入20%以上50%以下的罚款。建议将赵某某移交司法机关依法追究刑事责任。
(3)祁某某,青海某有限责任公司某工程施工项目部项目副经理,在项目经理王某不在岗期间违规代替项目经理履行工作职责。工作履责不到位,未定期督促、检查劳务分包单位项目部安全生产工作,未督促配备符合规范要求的项目专职安全生产管理人员,对事故发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项、第六项、第七项、《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》第十三条第二项之规定,根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,建议由兴海县应急管理局对祁某某处以上一年年收入20%以上50%以下的罚款。建议将祁某某移交司法机关依法追究刑事责任。
(4)王某,青海某有限责任公司某工程Ⅱ标施工项目部项目经理,长期未到岗履行项目经理职责,允许项目部以自己的名义执业,对事故发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项、第六项、第七项规定,根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,建议由兴海县应急管理局对王某处以上一年年收入20%以上50%以下的罚款。
(5)张某某,青海某有限责任公司某工程Ⅱ标施工项目部专职安全员,持有的《建筑施工企业土建类专职安全生产管理人员安全生产考核合格证》已于2025年1月29日过期,事发当日未到作业现场进行安全检查,未及时排查生产安全事故隐患,对事故发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五第五项、第六项之规定,根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,建议由兴海县应急管理局对张某某处以上一年年收入20%以上50%以下的罚款。建议将张某某移交司法机关依法追究刑事责任。
(6)李某某,青海某咨询有限公司某工程Ⅰ标监理项目部驻队监理。在施工作业期间擅自离开危险作业现场,未严格执行施工危险作业旁站监理制度,对事故发生负有责任。建议由青海某咨询有限公司按照内部规定予以处罚。
(7)林某,青海某咨询有限公司某工程Ⅰ标监理项目部总监理工程师代表。未严格履行监理职责,对施工总包单位项目经理长期不在岗、项目专职安全生产管理人员配备数量不足问题未及时要求整改或向建设单位汇报,对施工期间驻队监理擅自离开危险作业现场未进行全程旁站监理的行为未及时制止,对事故的发生负有责任。建议由青海某咨询有限公司按照内部规定予以处罚。
五、事故整改和防范措施
(一)四川省某有限公司
1.要切实落实企业主要负责人安全生产职责,依法依规经营企业,加强对所属施工项目的安全生产管理,配备符合履职要求的项目经理和专职安全生产管理人员。
2.加强对施工作业人员的管理,强化安全教育培训工作,为施工作业人员配备相关劳动防护用品并教育、督促其正确佩戴和使用。要经常性对施工作业现场开展安全检查,及时发现并消除事故隐患。
3.建立安全风险辨识和隐患排查治理双重预防机制,逐步提高现场安全管理工作,杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律。
(二)青海某有限责任公司
1.从安全管理制度、人员配备、项目部管理等方面深挖公司安全管理缺陷,加大安全投入保障力度,健全风险防范化解机制,加强源头管控,做到关口前移、事前预防,提高安全生产水平。
2.梳理、审查、规范劳务分包单位,要将分包单位劳动者纳入本单位从业人员统一管理,对分包单位劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训,保障其具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利与义务。未经安全生产教育和培训合格人员的从业人员,不得上岗作业,并如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员及考核结果。
3.要加大对项目负责人的专业技术能力培训和考核工作,委派具有法定资格且具有责任心的人员担任项目部负责人,加强项目现场的定期巡查检查,制定严格的特殊作业审批管理制度并严格落实。
4.按《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》的相关要求配备项目专职安全生产管理人员,5000万~1亿元的工程不少于2人。
(三)青海某咨询有限公司
1.严格审查、验证施工履约资格和劳务分包单位资质,严格把控施工单位安全生产条件。
2.切实履行监理职责,加强对施工现场的安全监理,特别是对特殊作业与危险性较大的分部分项工程旁站监理。
(四)青海省某建设公司
1.加强在建项目各方统一协调管理。建立健全安全生产组织和管理机制,建立健全安全生产监督检查和隐患排查治理机制。
2.定期组织各方召开项目协调会,定期开展项目安全检查,督促整改事故隐患。
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